Stap 5: Definiëren indicator

In deze fase wordt de PROM omgezet naar een indicator, zodat de gemeten uitkomsten makkelijker geïnterpreteerd kunnen worden. De invulling van deze fase hangt sterk af van het gekozen doel, de doelgroep en de setting uit stap 1.

Kern

Deze stap beschrijft de ontwikkeling van een indicator die betekenis kan geven aan de resultaten van de PROM.

< vorige stap | volgende stap >

Omschrijving

Van de resultaten van de PROM kan een indicator berekend worden die betekenis geeft aan deze resultaten. Een voorbeeld PROM-cyclus stap 5: Definiëren indicatorvan een PROM is een schaal voor de mate van pijn in het been na een operatie voor een rughernia. Voor het vaststellen van de indicator moeten de doelgroep en setting helder zijn. De indicator kan dan bijvoorbeeld als volgt worden geformuleerd: Wat is de gemiddelde pijn bij volwassenen in hun aangedane been 6 weken na een rughernia operatie op een schaal van 0-10, waarbij 0 betekent dat er geen pijn is en 10 betekent dat de pijn maximaal is?

De indicator wordt vaak vergeleken met een normwaarde zodat men weet hoe ze geïnterpreteerd moeten worden. Zonder normwaarde weet je niet of een patiënt, zorgverlener of zorginstelling met bijvoorbeeld score 12 op een PROM voor angst goed, matig of slecht scoort.

Een PROM is dus een vragenlijst met als uitkomst een score voor een individuele patiënt, zoals score 12 (van 0-15) op angst. Een Indicator geeft betekenis aan uitkomsten van groepen patiënten, zoals het percentage patiënten dat 10 of hoger scoort op angst.

Een indicator met een norm geven een aanwijzing (indicatie) voor goede of slechte kwaliteit, waarmee eventuele verschillen in kwaliteit aangetoond kunnen worden. Zorginstellingen kunnen een interne indicator gebruiken om hun kwaliteit te verbeteren (doel b). Bij externe kwaliteit (doel c) kunnen patiënten de externe indicator gebruiken om keuzes te maken voor een zorginstelling en zorgverzekeraars om contracten af te sluiten met zorginstellingen. Bij individuele patiëntenzorg (doel a) kan een normwaarde gebruikt worden om een keuze te maken voor een behandeling: welke resultaten mag de patiënt verwachten op basis van de uitkomsten van andere patiënten? Als eenmaal gekozen is voor een bepaalde behandeling dan kunnen de resultaten van de individuele patiënt ook vergeleken worden met de normwaarde.

Omdat het formuleren van de indicator veel invloed heeft op hoe de resultaten van de PROM geïnterpreteerd worden, dient dit in samenspraak met alle relevante partijen te gebeuren. Voor meer informatie over het betrekken van patiënten zie de Patiëntenfederatie Nederland handleiding patiëntenparticipatie bij PROMs.

Een goede, valide en betrouwbare PROM vormt de beste basis voor een goede indicator. Voor een externe indicator behorende bij doel c worden er hogere eisen gesteld aan de mate waarin de resultaten van verschillende zorginstellingen vergelijkbaar zijn ('vergelijkbaarheid') en de mate waarin de indicator verschillen laat zien tussen zorginstellingen  ('onderscheidend vermogen').

Let op: eventuele verschillen in uitkomsten tussen zorginstellingen op basis van de indicator kunnen allerlei oorzaken hebben. De interpretatie daarvan is dus van groot belang om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit. Het gaat bij indicatoren meestal niet om een absolute uitspraak of kwaliteit wel of niet goed is, het is een aanwijzing om die kwaliteit verder te onderzoeken.

We onderscheiden drie stappen bij het definiëren van een indicator: stap 5a, 5b en 5c.

Stap 5a: stel vast welke uitkomst precies gemeten wordt

Als bekend is wat de doelgroep is, welke PROM gebruikt wordt en wanneer, kan de uitkomst vastgesteld worden. Een voorbeeld van een precieze uitkomst is de gemiddelde pijn op een schaal van 0 tot 10 bij volwassenen 6 weken na een rughernia-operatie.

Stap 5b: beschrijf de manier waarop de uitkomsten gemeten moeten worden zodat ze vergelijkbaar zijn

Om de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken moet op drie aspecten worden gelet:

Registratievergelijkbaarheid: de gegevens moeten op een vergelijkbare manier worden verzameld. Hiervoor is van belang dat procedures voor dataverzameling en analyse helder en eenduidig zijn vastgelegd.

Populatievergelijkbaarheid: de resultaten geven de werkelijke verschillen in de kwaliteit van de geleverde zorg weer en niet de populatieverschillen tussen zorginstellingen. In sommige zorginstellingen worden bijvoorbeeld alleen oudere patiënten behandeld. Daarvoor moeten de patiënten die bij de verschillende zorginstellingen komen vergelijkbaar zijn, of er moet statistisch worden gecorrigeerd voor verschillen in de kenmerken van de patiënten die van invloed kunnen zijn op de uitkomst. Om te corrigeren voor deze kenmerken, zoals leeftijd, geslacht of opleiding, moeten deze opgenomen worden in de dataverzameling. Een andere oplossing is om subgroepen te definiëren, dit wordt ook wel stratificatie genoemd.

Steekproef- en responsvergelijkbaarheid: de patiënten bij wie de metingen worden uitgevoerd, moeten representatief zijn voor alle patiënten die bij de verschillende zorginstellingen komen.

Stap 5c: definieer de conceptindicator

U heeft nu een duidelijke omschrijving hoe, bij wie en wanneer er gemeten wordt. Bijvoorbeeld: de score op een bepaalde PROM voor pijn bij volwassenen in hun aangedane been 6 weken na een rughernia operatie.

Bepaal vervolgens een norm die aangeeft wanneer er sprake is van goede of slechte kwaliteit. Wanneer bijvoorbeeld bepaald wordt dat een pijnscore van 5 of hoger meer is dan u mag verwachten, wordt de norm op 4 gezet. Deze norm kan verschillende bronnen hebben:

  • Uit wetenschappelijk onderzoek volgt een norm.
  • Experts bepalen wat de gewenste kwaliteit en dus de norm is.
  • Het gemiddelde of een ander afkappunt van reeds gemeten waarden vormt de norm.

In veel gevallen is er vooraf (nog) geen sprake van een vastgestelde absolute norm. In dat geval kan worden gekeken naar de relatieve verschillen in uitkomsten tussen zorginstellingen. Bijvoorbeeld door te kijken naar zorginstellingen die (veel) hoger of lager scoren dan het gemiddelde van alle instellingen tezamen. Die afwijkingen van het gemiddelde kunnen een indicatie zijn voor hogere of lagere kwaliteit.

Een indicator wordt vaak uitgedrukt in een percentage. De noemer beschrijft meestal de doelgroep waarover een uitspraak wordt gedaan. In de teller wordt het aantal correcte of gewenste handelingen in deze doelgroep beschreven. Voor het voorbeeld van de pijnscore is dat het aantal personen in de doelgroep met een pijnscore van 4 of lager, gedeeld door het totaal aantal personen in de doelgroep. Hoe hoger dit percentage, hoe beter het ziekenhuis aan de norm voldoet. Voorbeeld: De doelgroep bestaat uit 100 personen. In ziekenhuis A hebben 20 personen een pijnscore van 4 of lager (indicator = 20%), in ziekenhuis B hebben 50 personen een pijn scoren van 4 of lager (indicator = 50%). Ziekenhuis B voldoet dus beter aan de norm.

Bij het definiëren van de indicator moet ook bepaald worden op welk niveau de indicator berekend gaat worden, zoals instellings-, afdelings- of locatieniveau. Belangrijke overwegingen zijn op welk niveau kwaliteitsverschillen worden verwacht en op welk niveau de resultaten bruikbaar zijn.

Het onderscheidend vermogen is  de mate waarin de indicator verschillen laat zien. Naarmate een indicator meer onderscheidend is, is deze informatiever en zijn de resultaten beter bruikbaar. Het onderscheidend vermogen kan getest worden in stap 6.

Schakel indien nodig een expert in op het gebied van indicatoren.

Relevante tools

< vorige stap | volgende stap >